stanotte non si dorme...

[@BlackAngel@]

Anche stanotte non riesco a dormire...
Anche stanotte sto pensando a te, a noi...
Anche stanotte sei lontano...
Anche stanotte rivedo i tuoi occhi
e questo mi aiuterÃ* a dormire serena,
cullata da te, ovunque tu sia !!!

[Seduce or Die]

Sarebbe bello essere il destinatario dei tuoi pensieri....ma di notte o si dorme o si tromba!

[@BlackAngel@]

Scritto da: Seduce or Die 09/07/2005Â*2.39
Sarebbe bello essere il destinatario dei tuoi pensieri....ma di notte o si dorme o si tromba!


Pensiero limitato il tuo... la notte è bellissima, hai l'occasione di rivivere le sensazioni della giornata...
e le mie da due giorni sono STUPENDE !!!

[Seduce or Die]

Lo so hai ragione...io per esempio la notte viaggio moltissimo...

[@BlackAngel@]

Stanotte è fantastica, Seduce mi da ragione, lo scrivo sull'agenda. Seduce...se riesci prendi sonno almeno tu,
io non lo faccio o non sentirò il battito del mio cuore...

[Seduce or Die]

Si io che dò ragione ad una donna è un fatto che ha dell'incredibile...che la dia a te poi è quasi miracoloso!

Hai ragione...stanotte la tecnologia mi è nemica, e quindi seguirò il tuo consiglio e andrò a dormire.

Buenas noche

[@BlackAngel@]

Buona notte a te Seduce or Die !!!

TAhttp://www.webchapter.it/smiles/sleep2.gif

[Gryso]

Questi se la cantano e se la sonano....la ninna-nanna..

Camomilla rulez....http://www.webchapter.it/smiles/happy4.gif

[Oby Wan Kenoby]

Tatina mia !!!!http://www.webchapter.it/smiles/biggrinlove.gif http://www.webchapter.it/smiles/biggrinlove.gif http://www.webchapter.it/smiles/biggrinlove.gif

Tanti baci!!!http://www.webchapter.it/smiles/biggrinlove.gif http://www.webchapter.it/smiles/biggrinlove.gif http://www.webchapter.it/smiles/happy3.gif http://www.webchapter.it/smiles/happy3.gif http://www.webchapter.it/smiles/happy3.gif

[=SKIZZO=]

innamorata?belle sensazioni!

[@BlackAngel@]

Scritto da: Gryso 09/07/2005Â*8.50
Questi se la cantano e se la sonano....la ninna-nanna..

Camomilla rulez....http://www.webchapter.it/smiles/happy4.gif

almeno qualcuno a quell'ora è ancora in piedi..Bello sapere di non essere la sola...di non essere sola !!!

[@BlackAngel@]

Scritto da: =SKIZZO= 09/07/2005Â*14.07
innamorata?belle sensazioni!

Sempre e comunque...della vita in primis

[@BlackAngel@]

Scritto da: Oby Wan Kenoby 09/07/2005Â*12.30
Tatina mia !!!!http://www.webchapter.it/smiles/biggrinlove.gif http://www.webchapter.it/smiles/biggrinlove.gif http://www.webchapter.it/smiles/biggrinlove.gif

Tanti baci!!!http://www.webchapter.it/smiles/biggrinlove.gif http://www.webchapter.it/smiles/biggrinlove.gif http://www.webchapter.it/smiles/happy3.gif http://www.webchapter.it/smiles/happy3.gif http://www.webchapter.it/smiles/happy3.gif

Obyno mio...bacione

[Danilomgf]

ma di k vi fate?http://www.webchapter.it/smiles/mm.gif http://www.webchapter.it/smiles/mm.gif http://www.webchapter.it/smiles/mm.gif

[mmouse1]

@BlackAngel@ ...see u soon!

[@BlackAngel@]

Scritto da: Danilomgf 10/07/2005Â*18.21
ma di k vi fate?http://www.webchapter.it/smiles/mm.gif http://www.webchapter.it/smiles/mm.gif http://www.webchapter.it/smiles/mm.gif

di sensazioni intense...

[Danilomgf]

Scritto da: @BlackAngel@ 10/07/2005 20.00


di sensazioni intense......che quando finisco ci lasciano un vuoto DENTRO!http://www.webchapter.it/smiles/vhappy3.gif

[@BlackAngel@]

inevitabile...ma rinunceresti per questo ?

[Danilomgf]

Scritto da: @BlackAngel@ 10/07/2005 20.12
inevitabile...ma rinunceresti per questo ?

rinunciare??ricomincare!!http://www.webchapter.it/smiles/ok.gif

[@BlackAngel@]

ovviamente...mai aver paura di soffrire, solo così saprai godere appieno della vita...

[Danilomgf]

la sofferenza è insita nel concetto di vita,la scoperta della felicitÃ* è il traguardo più alto!


PS non ci sto capendo n****o di quello k sto scrivendo!http://www.webchapter.it/smiles/vhappy3.gif

[@BlackAngel@]

l'importante è vivere...

[Danilomgf]

...l'importante è apprezzare la vita!http://www.webchapter.it/smiles/ok.gif

[@BlackAngel@]

ci droghiamo ? ammazza che conversazione...

[Danilomgf]

Scritto da: @BlackAngel@ 10/07/2005 20.26
ci droghiamo ? ammazza che conversazione...
NON SAI PIù K RISPONDERE??http://www.webchapter.it/smiles/happy4.gif http://www.webchapter.it/smiles/happy4.gif http://www.webchapter.it/smiles/happy4.gif

[@BlackAngel@]

mi arrendo...
andrò a farmi il bagno va...

[Danilomgf]

Scritto da: @BlackAngel@ 10/07/2005 20.30
mi arrendo...
andrò a farmi il bagno va...andrai??usa un presente k puzzi!http://www.webchapter.it/smiles/vhappy3.gif http://www.webchapter.it/smiles/vhappy3.gif http://www.webchapter.it/smiles/vhappy3.gif http://www.webchapter.it/smiles/vhappy3.gif

[@BlackAngel@]

si vabbhè ... adios

[@BlackAngel@]

Ormai sono 4 notti che non dormo...
così non si può continuare...

[harson]

Prova con questo:
http://www.webchapter.it/smiles/pj.gif

Il desflurane nella moderna anestesia


1. STORIA DEL DESFLURANE

L?era dei moderni agenti inalatori iniziò con il fluroxene (il cui successo fu compromesso a causa del manifestarsi di nausea postoperatoria) e dei fluorurati con l?introduzione dell?alotano. Gli anestetici inalatori moderni differiscono dai precedenti alogenati per la sostituzione del cloro (o di alogeni più pesanti) con il fluoro.

Lo sviluppo del desflurane rientra nella tendenza di ricercare nuovi farmaci inalatori o endovenosi che consentano un miglior controllo dell?anestesia generale ed una minore tossicitÃ*. Per gli agenti inalatori si è seguita la strada dell?aumento della fluorizzazione. Come il desflurane, i futuri anestetici saranno alogenati solamente con il fluoro dando luogo a molecole lievemente modificate che forniscano dei requisiti con proprietÃ* fisiche tali da accrescere il controllo e diminuire la tossicitÃ*.

Il fluoro consente una maggiore stabilitÃ* molecolare (ed una minore tossicitÃ*) ed una minore solubilitÃ* (che fornisce caratteristiche di cinetica migliori, simile a quella del protossido d?azoto).

Durante gli anni 60 Ross C. Terrel e collaboratori, presso la Ohio Medical Products (poi Anaquest Inc.), sintetizzarono oltre 700 composti fluorurati nell?ambito di un programma di ricerca finalizzato a produrre un anestetico per inalazione migliore. (1) Il desflurane (CF2H-O-CFH-CF3) fu il 653-esimo composto della serie e per un certo periodo fu conosciuto come "composto I-653".

Le valutazioni fisiche e farmacologiche hanno confermato un rapido risveglio dall?anestesia come era prevedibile dalla bassa solubilitÃ* di questo agente. Gli studi in vivo ed in vitro dimostrano che il desflurane è più stabile degli altri anestetici volatili potenti comunemente usati nell?uomo. Come si può pensare, a causa della sua stabilitÃ* molecolare, gli studi di tossicitÃ* non dimostrano alcun danno. Le sue caratteristiche respiratorie, cardiovascolari, neuromuscolari, ed ettroencefalografiche sono simili a quelle dell?isoflurane. Perciò, i risultati ottenuti fino ad oggi indicano che questo anestetico può essere significativamente migliore degli altri agenti inalatori attualmente disponibili sul mercato. Di particolare interesse appare il suo coefficiente di solubilitÃ* nel sangue e nei tessuti che permette rapidi cambiamenti della profonditÃ* dell?anestesia, un accurato controllo sul livello di anestesia, ed un rapido e completo risveglio. Il bilancio del desflurane è ulteriormente favorito da una eccezionale resistenza alla degradazione.

2. PROPRIETA? FISICHE

La sostituzione di un cloro con un fluoro cambia l?isoflurane in desflurane, modificandone alcune proprietÃ* fisiche (1).

Il desflurane è più leggero, possiede una pressione di vapore più elevata, ed è meno soggetto alla degradazione o all?assorbimento da parte della calce sodata come capita con altri anestetici ed in particolare con il sevoflurane (2,3,4,5).

Non si sono individuate decomposizioni significative del desflurane sia a 40° che a 60 °C(6,7).

Come altri moderni anestetici inalatori, il desflurane non è infiammabile nel range di applicazioni in cui viene normalmente utilizzato nella pratica medica (oltre MAC 3)(8).

Possiede una pressione di vapore più elevata.Ad una atmosfera, il desflurane bolle a temperatura ambiente (punto di ebollizione: 22.8 ºC), una caratteristica che lo distingue nettamente dagli altri anestetici inalatori e che richiede una specifica tecnologia per i vaporizzatori(9)..

3. MAC

La sostituzione di un atomo di cloro con uno di fluoro nella molecola dell?isoflurane, lo trasforma in desflurane e ne diminuisce la potenza(10). Il MAC del desflurane per adulti di etÃ* compresa fra i 30 ed i 60 anni è 6%(11). Jones e Cashman hanno anche determinato il MAC-awake (la concentrazione media appena al di sopra ed al di sotto di quella che permette una risposta volontaria a comando) per il desflurane è risultato pari a 2.42±0.49% , il MAC è 7.25%, ed il rapporto MAC-awake /MAC è risultato 0.33±0.07. Hanno osservato che "nessun soggetto a cui sia stata indotta l?anestesia mediante la somministrazione di desflurane al 5.4% è in grado di ricordare alcunché dopo le prime inspirazioni". Inoltre, benché tutti i soggetti rispondano appropriatamente ai comandi dopo aver assunto desflurane all?1.8% per mezz?ora, la maggior parte di essi ricorda ben poco di questo periodo, compresa la fase di eccitazione che accompagna l?induzione per via inalatoria (12). Il rapporto MAC-awake /MAC del desflurane è minore del rapporto ricavato in precedenti studi per altri anestetici quali il metossiflurano o l?alotano (13).

Variabili che influenzano il MAC

Come con gli altri composti alogenati il MAC è maggiore nei pazienti di etÃ* inferiore ad un anno e superiore ai 6 mesi (14,15) e diminuisce sino a quasi la metÃ* nell?ultimo periodo della vita (11, 16). Il fentanyl diminuisce ilo MAC quando il desflurane è somministrato da solo (17) o in miscela di protossido d?azoto al 60% (18,19). La diminuzione è dose dipendente.

Quando il desflurane viene somministrato in miscela di protossido d?azoto, una dose di 9 µg/Kg di fentanyl riduce praticamente il MAC a zero (17,,18). Bisogna sottolineare una precauzione a questo punto: il lettore deve ricordare che a MAC 1, metÃ* dei pazienti si muovono quando stimolati, e la pratica clinica anestesiologica richiede concentrazioni che superano il MAC del 10-30% (in riferimento al MAC in ossigeno). La riduzione del MAC del desflurane provocata dal fentanyl è simile a quella trovata per l?isofluorane (17).

Anche il midazolam riduce il MAC del desflurane (20). Una dose preanestetica di 0.05 mg/kg di midazolam riduce il MAC del 22%, senza prolungare i tempi di risveglio.

4. FARMACOCINETICA

Il basso (0.42) coefficiente di ripartizione sangue/gas del desflurane (21) determina una più rapida salita e diminuzione nella concentrazione alveolare di questo alogenato durante l?induzione ed il risveglio dall?anestesia rispetto agli altri anestetici inalatori. Il suo più basso coefficiente di ripartizione sangue/tessuti suggerisce un effetto simile (tab. 4.1) (22).

TAB 4.1 Coefficienti di ripartizione nell?uomo (21,2 2, 23, 24)

Coeff. di partizione
Desflurane
Sevoflurane
Isoflurane
Alotane

Sangue/gas
0.42±0.02
0.69±0.05
1.46 ± 0.09
2.54 ± 0.18

Cervello/sangue
1.3 ± 0.1
1.7 ± 0.1
1.6 ± 0.2
1.8 ± 0.3

Cuore/sangue
1.3 ± 0.2
1.8 ± 0.2
1.6 ± 0.2
1.8 ± 0.3

Fegato/sangue
1.3 ± 0.1
1.9 ± 0.2
1.8 ± 0.2
2.1 ± 0.3

Rene/sangue
1.0 ± 0.1
1.2 ± 0.2
1.1 ± 0.2
1.2 ± 0.2

Muscolo/sangue
2.0 ± 0.6
3.1 ± 1.1
2.9 ± 1.1
3.4 ± 1.4

Grasso/sangue
27 ± 3
48 ± 6
45 ± 6
51 ± 10

N= 10 (fegato, rene); N=8 (muscolo, cuore, grasso); e N=6 (cervello). Valori indicati come media ± DS


Il tasso di diminuzione della concentrazione alveolare relativa all?ultima concentrazione alveolare durante la somministrazione di anestetico (FA0) é più rapida con il desflurane, intermedia con il sevoflurane, più lenta con l?isoflurane e l?alotano (25).

La rapida eliminazione può migliorare la sicurezza del farmaco. Diminuisce la disponibilitÃ* dell?agente per i processi metabolici, perciò diminuisce il rischio di tossicitÃ* da biodegradazione.

Sembra che alcuni episodi di brivido durante le fasi di risveglio dall?anestesia siano in realtÃ* movimenti tonico-clonici secondari a fenomeni di disinibizione dei riflessi spinali legati alla scomparsa progressiva dell?anestesia (26-27)

É noto che gli anestetici si dissolvono nelle parti componenti il circuito di anestesia e che tale assorbimento può ritardare le fasi di somministrazione e di eliminazione dell?anestetico (28,29,30). Tali effetti sono proporzionali alla solubilitÃ* del farmaco nelle componenti del circuito.

La solubilitÃ* del desflurane nella plastica e nella gomma che si ritrovano nei circuiti degli apparecchi di anestesia, è minore rispetto agli altri alogenati inalatori (30). La sua solubilitÃ* (coefficiente di ripartizione plastica/gas o gomma/gas) è circa la metÃ* di quella del sevofluorane, ¼ di quella dell?isofluorane ed 1/8 di quella dell?alotano.

TAB 4.2 Coefficienti di ripartizione Plastica/Gas e Gomma/Gas (30)

Coeff. di partizione
Desflurane
Sevoflurane
Isoflurane
Alotano

Tubi del circuito (polietilene)
16±1
31±1
58±1
128±1

Pallone reservoir (lattice gomma)
19±3
29±3
49±6
190±5

Concertina (lattice gomma)
10±1
23±1
43±6
199±4

Tubo endotracheale (PVC)
35±1
68±1
114±2
233±2

N= 3. Valori indicati come media ± DS


I dati riportati nella Tab.4.2 forniscono la solubilitÃ* nelle componenti di plastica e di gomma dei circuiti dopo completo equilibrio con questi materiali (30). Per il pallone reservoir di gomma, l?equilibrio viene praticamente raggiunto, per alotano, in due ore. Dopo tale tempo, il desflurane è a metÃ* della fase di equilibrio. L?equilibrio per i tubi corrugati del circuito costruiti in polietilene è più lento e non differisce significativamente tra i vari anestetici volatili. Dopo due ore arriva al 30%.

5. EFFETTI SUL SISTEMA RESPIRATORIO

Concentrazioni inspiratorie di desflurane sino al 6%, utilizzate durante la fase di induzione, non provocano irritazione delle vie aeree(31). Comunque, concentrazioni maggiori possono originare trattenimento del respiro, tosse, ipersecrezione e laringospasmo(32). In soggetti volontari non stimolati, la miscela desflurane-ossigeno deprime la ventilazione, con riduzione del volume di Tidal e della risposta ventilatoria alla CO2, mentre aumenta la PaCO2(32,34). La sostituzione di un?eguale frazione di MAC del desflurane con protossido d?azoto, riduce gli incrementi di PaCO2, ma non influenza la risposta ventilatoria agli aumenti di CO2 (35). Durante l?anestesia con desflurane il volume minuto viene mantenuto a spese di un aumento della frequenza respiratoria, soprattutto se utilizzato in una miscela contenente protossido d?azoto (32).

6. EFFETTI SUL SISTEMA CARDIOCIRCOLATORIO

Anche se con lievi differenze, gli effetti sul sistema cardiocircolatorio del desflurane sono sovrapponibili a quelli dell?isofluorane(36,37). Entrambi riducono la pressione arteriosa (alle concentrazioni utilizzate in clinica), soprattutto per riduzione delle resistenze vascolari sistemiche(38). Sebbene nessuno dei due agenti causi un apprezzabile cambiamento della gittata cardiaca, entrambi deprimono il miocardio, ma in misura minore rispetto agli altri alogenati(39,40). Nessuno dei due sensibilizza il miocardio nei confronti di aritmie ventricolari(41). Entrambi aumentano la frequenza cardiaca, ma il desflurane provoca ciò ai livelli più profondi di anestesia, potendo causare tachicardia. A piani più superficiali, con o senza protossido d?azoto, il desflurane possiede un?attivitÃ* minima sulla frequenza cardiaca(42). Non provoca aumenti di flusso ematico nei vasi miocardici in cuori trattati con farmaci che bloccano gli stimoli provenienti dal sistema nervoso autonomo, e non dÃ* origine a fenomeni di furto coronarico (43). L?induzione dell?anestesia con desflurane o un aumento acuto di concentrazione sono associati a tachicardia ed ipertensione transitorie in alcuni pazienti(44). Nei pazienti coronaropatici, l?anestesia con desflurane, se confrontata con altri anestetici non modifica l?outcome, come le percentuali di infarto o di morte(45,46,47).

7. EFFETTI NEUROMUSCOLARI

Il desflurane fornisce un grado di miorisoluzione sufficiente per l?esecuzione dell?intubazione orotracheale o di un intervento intracavitario. Potenzia l?azione dei miorilassanti non depolarizzanti, con potenza uguale all? isofluorane(48,49,50).

8. EFFETTI SUL SISTEMA NERVOSO CENTRALE

Gli effetti del desflurane sul S.N.C. sono simili a quelli dell?isofluorane. Concentrazioni anestetiche di entrambi causano nell?uomo una depressione dell?attivitÃ* elettroencefalografica (EEG) dose dipendente, sino a periodi di silenzio elettrico a 1.7 MAC. Nessuno dei due favorisce l?attivitÃ* convulsiva. Entrambi probabilmente riducono le resistenze vascolari cerebrali ed aumentano la pressione intracranica. I normali dosaggi di desflurane non aboliscono i potenziali evocati somatosensoriali o il controllo delle resistenze vascolari cerebrali operato dalle PaCO2.

9. METABOLISMO DEL DESFLURANE

Via metabolica del desflurane. Il citocromo p-450 è in grado di inserire un atomo di ossigeno tra l?alfa etil carbonio del desflurane ed il suo idrogeno(61). Il prodotto risultante, altamente instabile, viene degradato, da ultimo, a tre ioni di fluoruro liberi, acido trifluoroacetico, anidride carbonica ed acqua(62).

Gli Autori hanno concluso affermando che "probabilmente viene metabolizzato meno dello 0.02% del quantitativo di desflurane assorbito"(63). Questa osservazione si pone in contrasto con quanto osservato per gli altri agenti alogenati (Tab. 9.1)(61).

TAB. 9.1 Percentuale di anestetico alogenato metabolizzato nell?uomo

Anestetico % dell?uptake controllata come metaboliti urinari

Desflurane
0.02(2)

Isofluorane
0.20(8)

Enfluorano
2.00(9)

Alotano
15-20 (10,11)

Metossifluorano
40-50 (12)


10. EFFETTI DEL DESFLURANE SUL FEGATO

Studi condotti sull?animale e sull?uomo, volontari o pazienti, non hanno evidenziato danni epatici ascrivibili ad anestesia con desflurane. Queste ricerche includono studi sugli effetti legati ad anestesia prolungata, ripetitiva ed a piani profondi, come pure su quelli provocati dall?induzione dei sistemi enzimatici epatici prima della narcosi. Hanno riguardato anche pazienti affetti da preesistenti malattie epatiche. L?assenza di epatossicitÃ* concorda con il minimo grado di biodegradabilitÃ* del desflurane, con il mantenimento di una buona gittata cardiaca e buon flusso ematico epatico associati al suo utilizzo, e con la sua rapida eliminazione al termine dell?anestesia.

11. EFFETTI SUL RENE

Come ci si può aspettare dal livello minimo di biodegradazione del desflurane, i tests di funzionalitÃ* renale dopo anestesia sia nell?uomo che in vari animali non mostrano modificazioni(68). Allo stesso modo, l?esame istologico dopo anestesie prolungate o ripetute con desflurane in varie specie animali o dopo anestesia condotta su topi ipossici a cui è stata causata induzione enzimatica non ha mostrato alcun danno renale(63,69). Il desflurane possiede un effetto scarso o nullo sul flusso ematico renale(63).

12. EFFETTI GENETICI

La capacitÃ* del desflurane di provocare mutazioni è stata studiata in quattro modelli: il test di Ames (capacitÃ* di causare retromutazioni nella Salmonella Typhimurium in presenza di microsomi epatici indotti); il test di scambio tra cromatidi (capacitÃ* di creare scambio di DNA tra cromatidi prelevati da cellule ovariche di cavia) il test di metafase linfocitaria umana; ed il test del micronucleo di topo (Hemtington Research Center, dati Ohmeda PPD non pubblicati). Tutti i tests sono risultati negativi, indicando che il desflurane non possiede attivitÃ* mutageniche.

13. SISTEMI DI VAPORIZZAZIONE E SOMMINISTRAZIONE DEL DESFLURANE

La nuova tecnologia dei vaporizzatori permette la somministrazione controllata di concentrazioni prescelte di desflurane, trasformando il farmaco dallo stato liquido a quello gassoso, in modo da bilanciare il flusso del gas carrier diluente e quello di desflurane gassoso nelle proporzioni desiderate dall?anestesista. In pratica l?azione del nuovo Vaporizzatore Ohmeda Tec 6Ô , è molto simile a quella dei vaporizzatori agente-specifici oggi utilizzati.

Una volta trasformato in vapore mediante il Tec 6Ô , il desflurane può venir somministrato secondo una delle tecniche attualmente utilizzate per l?anestesia con alogenati. Il sistema a circuito chiuso permette il minor consumo di desflurane, ma richiede una analizzatore di gas agente-specifico per poter essere usato con precisione. Il circuito aperto permette un controllo preciso e rapidi cambiamenti della concentrazione alveolare (quest?ultima non è possibile con il circuito chiuso), ma è più dispendioso. Un circuito semi-chiuso che utilizza 2-4 l/min di flusso di gas freschi permette di ottenere un compromesso ottimale fra costi, qualitÃ* del controllo e precisione.


Fig. 13.1 - Il vaporizzatore Ohmeda Tec 6Ô si connette alle barre standard (Selecta Tec) per i Tec 4Ô e Tec 5Ô . Assomiglia agli altri vaporizzatori della serie Tec. Comunque è leggermente più grande e richiede il collegamento ad una fonte di corrente elettrica. il sistema di somministrazione di una concentrazione prescelta e controllata di desflurane per apparecchi di anestesia. L?impostazione di un flusso diluente (ossigeno; ossigeno più protossido d?azoto; ossigeno e aria) produce una pressione nella sua ansa del vaporizzatore registrata da un trasduttore di pressione differenziale. Quest?ultimo regola una resistenza al flusso di desflurane gassoso puro in uscita da una camera riscaldata (ai fini di convertire il desflurane liquido in forma volatile) per mantenere un equilibrio tra la pressione dell?alogenato gassoso e quella del flusso diluente. Ruotando il dispositivo di impostazione della concentrazione verso valori più alti, l?anestesista riduce una seconda resistenza al flusso di desflurane. Di nuovo, il trasduttore, agendo sulla prima resistenza, riporta le pressioni in equilibrio. Allo stesso modo se l?anestesista aumenta il flusso diluente, il risultante aumento di pressione nell?ansa che lo trasporta produce, ad opera del trasduttore sopraccitato, un aumento di pressione anche nell?ansa del desflurane mantenendo così costante le concentrazioni di alogenato in uscita.

14. APPLICAZIONI CLINICHE DEL DESFLURANE

Induzione dell?anestesia

La bassa solubilitÃ* del desflurane nel sangue e nei tessuti e la conseguente rapida salita di concentrazione alveolare suggeriscono la possibilitÃ* di una rapida induzione dell?anestesia. Molti studi documentano che l?induzione può venir effettuata rapidamente (nel giro 1 o 3 minuti) sia aumentando progressivamente la concentrazione inspiratoria sia impostando alte concentrazioni dal primo respiro. (1,2)

A concentrazioni superiori a 6-7% , l?irritabilitÃ* del desflurane usato da solo o con il protossido d?azoto spesso producono apnea, tosse, ipersecrezione e/o laringospasmo all?induzione. L?induzione può venir effettuata rapidamente con una tecnica endovenosa. Se si richiede un rapido risveglio è meglio utilizzare un farmaco a breve emivita.

L?induzione dell?anestesia con desflurane non è pertanto indicata in etÃ* pediatrica.

Nei bambini, l?induzione con alotano seguita da mantenimento con desflurane permette di evitare le risposte riflesse legate all?irritazione prodotta da quest?ultimo senza compromettere la capacitÃ* del risveglio. (4)

L?utilizzo del desflurane al 6% solitamente non provoca riflessi laringei o irritazione bronchiale, nell?adulto, neanche quando viene utilizzata fin dalla prima inspirazione. (5) Visto che tali concentrazioni sono pari al MAC, da sole non sono sufficienti per avere una rapida induzione dell?anestesia. Comunque, associate a protossido d?azoto o farmaci endovenosi, possono venire utilizzate per ottenere un?induzione dolce e rapida nell?adulto.

In questa fase dell?anestesia ottenuta con il desflurane o con un farmaco endovenoso short-acting seguito da desflurane si possono verificare tachicardie ed ipertensione transitorie. (6,7) Queste risposte circolatorie possono provocare stress eccessivi nei pazienti con limiti circolatori (es. portatori di aneurismi o coronaropatici). Comunque, non si sono verificati aumenti negli outcomes sfavorevoli (es. infarto miocardico o morte), sebbene gli studi di questo tipo siano stati condotti soprattutto in pazienti coronaropatici.(8)

Come tutti gli alogenati inalatori ed i farmaci endovenosi, il desflurane ha un?azione depressiva sulla respirazione. (9) Questa limita le capacitÃ* compensatorie del paziente, ad esempio in caso di ostruzione delle vie aeree, perciò l?anestesista deve tenerne conto, soprattutto quando viene mantenuto il respiro spontaneo. L?utilizzo di concentrazioni di ossigeno pari al 30-50% solitamente forniscono un ampia riserva in caso di vie aeree protette e di controllo neuromuscolare normale.

La depressione respiratoria può avere anche dei lati positivi. Le vie aeree artificiali ed i tubi endotracheali vengono ben tollerati anche per piani di anestesia leggeri (inferiori al MAC).(5) Inoltre facilita il controllo della ventilazione. Livelli di anestesia superiori riducono il tono muscolare sino ad un punto che permette l?intubazione endotracheale senza l?utilizzo di miorilassanti. La bassa solubilitÃ* ed il rapido avvicinamento della concentrazione alveolare a quella inspirata (es. FA/FI vicino a 1) implicano che la concentrazione alveolare aumenta di poco dopo che l?induzione è stata completata..

Mantenimento dell?anestesia

Il desflurane può venir utilizzato per mantenere qualsiasi piano di anestesia, con o senza farmaci adiuvanti. A causa della sua bassa solubilitÃ* nel sangue e nei tessuti, il piano può venir modificato con rapiditÃ* e precisione. Pertanto, il controllo delle risposte emodinamiche allo stimolo chirurgico può essere raggiunto più rapidamente con il desflurane rispetto ad un altro agente più solubile quale l?isofluorane (12).
La necessitÃ* di tali monitors agente-specifici è minore per il desflurane rispetto agli altri alogenati sempre per via della sua bassa solubilitÃ*. Una volta eliminato lo spazio di aria "pura" presente nel circuito di anestesia e nei polmoni, la concentrazione somministrata con flussi inspiratori di 1, 2 o più litri per minuto eguaglia e mantiene le concentrazioni alveolari.

L?aggiunta di protossido d?azoto, oppiacei e le benzodiazepine riduce le richieste di desflurane soprattutto nei pazienti in etÃ* avanzata.(13-15) (16-18)

La flessibilitÃ* conferitagli dalle proprietÃ* farmacocinetiche, rende il desflurane utile per la gestione anestesiologica del paziente anziano. L?anestesia può essere raggiunta e l?agente può venir eliminato con rapiditÃ* e sicurezza indipendentemente dal metabolismo. La rapida eliminazione del desflurane può far sì che i riflessi delle vie aeree vengano ripristinati rapidamente. Utilizzando il desflurane si può somministrare ossigeno al 100%, mantenendo così un?ossigenazione adeguata nei pazienti anziani portatori di enfisema. Il desflurane non aumenta l?incidenza di aritmie.

Il chirurgo può richiedere la riduzione della pressione arteriosa per migliorare le condizioni del campo operatorio (es. intervento per aneurisma). Si possono usare concentrazioni elevate di desflurane per provocare un?ipotensione controllata. Un limite a questa tecnica si trova nell?aumento della frequenza cardiaca, che però, del resto, può essere gestito con l?utilizzo di oppiacei o di betabloccanti. L?associazione di questi farmaci al desflurane può essere vantaggiosa perché potenziano l?effetto ipotensivo a vicenda. L?anestesista, inoltre, deve conoscere il transitorio (1-4 minuti) aumento di frequenza cardiaca e pressione arteriosa alcune volte associato all?aumento di concentrazione di desflurane. (26,27)

Recupero dopo anestesia

La bassa solubilitÃ* del desflurane si traduce in un risveglio completo più rapido rispetto a quello raggiungibile dopo analoghe profonditÃ* di anestesia con altri agenti inalatori potenti. Inoltre, i risultati di studi comparativi con farmaci endovenosi indicano che il risveglio dall?anestesia con desflurane è simile o più rapido. Questa proprietÃ* può costituire un vantaggio nell?accelerare il passaggio del paziente dalla sala di risveglio al reparto. Questi pazienti si svegliano prima e "più chiaramente" rispetto a quelli anestetizzati con isofluorane. (29) Una conseguenza di ciò risiede in una precoce richiesta di terapia antalgica postoperatoria. Sorprendentemente, comunque, l?entitÃ* del dolore immediatamente dopo intervento può essere minore con il desflurane rispetto ad agenti come l?isoflurane che viene eliminato in più tempo.(29) Questa differenza può essere dovuta ad un aumento della sensibilitÃ* nei confronti dello stimolo doloroso prodotto da basse concentrazioni di alcuni anestetici. (30-32) Pertanto, un più rapido passaggio attraverso tali basse concentrazioni fino ad una completa eliminazione può fornire una minor percezione del dolore.

Vista la rapida eliminazione, piani di anestesia abbastanza profondi possono essere mantenuti anche alla fine dell?intervento, senza preoccupazione che il risveglio sia ritardato. La similitudine delle solubilitÃ* ematica e tissutale del desflurane e del protossido d?azoto può ridurre l?incidenza di nausea e vomito postoperatori, fatto importante non solo perché fornisce un decorso meglio tollerato, ma anche perché riduce i tempi di stazionamento in sala di risveglio.

Identificazione della profonditÃ* dell?anestesia

La profonditÃ* dell?anestesia può venir monitorizzata osservando le varie risposte alle concentrazioni somministrate. Col crescere dell?anestesia la frequenza respiratoria tende ad aumentare, mentre il Tidal volume diminuisce. (9) Basse concentrazioni di desflurane (es. inferiori al 6%) hanno scarsi effetti sulla frequenza cardiaca, ma alte concentrazioni le aumentano in maniera dose dipendente. (10)

Così una tachicardia può essere segno di un piano di anestesia profondo piuttosto che leggero. La pressione arteriosa sistemica si riduce progressivamente con l?aumento della concentrazione di desflurane e può venir utilizzata come una delle principali guide alla profonditÃ* del piano di anestesia. (10,11)

Chirurgia delle vie aeree e polmoni - Gli effetti depressori del desflurane possono venir applicati in maniera vantaggiosa nella gestione anestesiologica degli interventi sulle vie aeree o sui polmoni. Il desflurane attenua le risposte respiratorie associate alla stimolazione delle vie aeree (es. tosse).

La potenza del desflurane inoltre permette la somministrazione di alte concentrazioni di ossigeno, permettendo così il suo uso in pazienti con funzionalitÃ* polmonare limitata, tra cui quelli che richiedono il collassamento di un polmone.

Chirugia intratoracica - La sua alta potenza permette l?uso di ossigeno al 90-95% per aumentare l?ossigenazione. Le proprietÃ* miorisolutrici del desflurane permettono di ovviare alla necessitÃ* di utilizzo di miorilassanti endovenosi, e così di eliminare la possibilitÃ* di paralisi residua postoperatoria. La depressione respiratoria prodotta dal desflurane è un vantaggio in questo caso perché deprime anche i riflessi delle vie aeree. La sua bassa solubilitÃ* assicura una rapida ripresa del sistema nervoso centrale e della funzione muscolare. La sua rapida eliminazione implica che non può fornire un?analgesia postoperatoria apprezzabile. Inoltre, qualora la ventilazione necessiti un supporto postoperatorio con l?utilizzo di un tubo endotracheale, devono venir somministrati farmaci depressori (es. oppiacei) per sopprimere i riflessi delle vie aeree.

Chirurgia a cuore aperto - Questi pazienti possono beneficiare della riduzione del lavoro miocardico causata dal desflurane. Il desflurane riduce la contrattilitÃ* miocardica ed il postcarico, ed entrambi riducono il consumo miocardico di ossigeno (sezione 6). Il desflurane non aumenta l?irritabilitÃ* cardiaca. La sua capacitÃ* di dilatare i vasi periferici è utile nel controllo della pressione arteriosa. Comunque deve essere utilizzato con particolare cautela nei pazienti con gittata cardiaca fissa (es. stenosi a ortica significativa), perché la vasodilatazione conseguente al suo utilizzo può ridurre la pressione arteriosa eccessivamente. Le interazioni con i betabloccanti e con i calcioantagonisti non produrre depressione cardiovascolare.

Chirurgia dell?alto addome - La capacitÃ* del desflurane di fornire miorisoluzione da solo o in associazione a piccole dosi di miorilassanti lo rende un agente valido per la chirugia sull?alto addome. Il flusso ematico epatico, soprattutto il flusso dell?arteria epatica, si mantiene a buoni livelli.(43) La potenza del desflurane permette la sua somministrazione insieme ad ossigeno al 100%, combinazione utile nel preservare l?ossigenazione epatica e nell?evitare la sovradistensione dei visceri intestinali.

Chirurgia vascolare - La capacitÃ* del desflurane di produrre depressione circolatoria può essere vantaggiosa per il paziente che deve essere sottoposto a chirurgia dell?aorta addominale. La vasodilatazione prodotta dai dosaggi più elevati di desflurane può venire utilizzata per controllare l?ipertensione prodotta dal clampaggio dell?aorta. Questo effetto può essere raggiunto rapidamente e con precisione vista la bassa solubilitÃ* ematica dell?alogenato. Allo stesso modo, la riduzione di concentrazione di desflurane subito prima del declamoaggio agisce rapidamente nel prevenire la conseguente ipotensione. il desflurane può presentare dei vantaggi in corso di L?endoarteriectomia carotidea questo intervento, perché riduce il metabolismo cerebrale. (44) In più, sebbene il desflurane possieda importanti effetti sull?elettroencefalogramma, il suo utilizzo non preclude la possibilitÃ* di applicarlo come strumento di monitoraggio di un eventuale ischemia cerebrale legata alla temporanea occlusione dell?arteria carotidea interna. Comunque, il desflurane ha effetto ipotensivo, che deve venir compensato dall?operato dell?anestesista in corso di questo intervento.

Neurochirurgia - l?edema cerebrale può causare gravi danni per la compromissione della perfusione cerebrale e perché altera la via di accesso chirurgico. I movimenti del paziente o la tosse possono provocare danni irreparabili. Per finire, la valutazione della funzione nervosa od il risultato dell?intervento possono richiedere un rapido risveglio dopo l?intervento. Il desflurane può venir utilizzato per provocare ipotensione controllata ai fini di ridurre la pressione all?interno di aneurismi intracranici, in modo da facilitarne il clipping. L?uso di ossigeno al 100% più desflurane può fornire un?ossigenazione cerebrale adeguata durante i periodi di ipotensione. Il desflurane non possiede attivitÃ* epilettogena. Il desflurane sopprime i movimenti e la tosse. La sua rapida eliminazione permette risvegli precoci.

Chirurgia ortopedica - la riduzione di fratture o lussazioni può necessitare di un profondo grado di miorisoluzione. Inoltre, l?artroprotesi totale d?anca può causare a volte grosse perdite ematiche.

Il desflurane da solo può provocare prontamente un buon grado di miorisoluzione. Le perdite ematiche possono venir ridotte dall?ipotensione controllata.

Chirurgia otorinolaringoiatrica - In questo tipo di chirurgia l?anestesista ed il chirurgo devono lavorare sullo stesso accesso alle vie aeree, ed entrambi possono stimolarle, provocando aritmie o riflessi respiratori. Il desflurane può essere utile in chirurgia otorinolaringoiatrica perché sopprime i riflessi delle vie aeree e non predispone il miocardio alle artimie. Inoltre può venir utilizzato senza protossido d?azoto, evitando i problemi di accumulo nell?orecchio medio.

Chirurgia odontoiatrica - Dal momento che la chirurgia odontoiatrica viene eseguita in regime ambulatoriale, sono valide le considerazioni fatte in precedenza.

[@BlackAngel@]

azz...e se fosse solo passione ? http://www.webchapter.it/smiles/happy4.gif

[harson]

Bè allora i casi sono:

lui è via (ma via via)
lui si che dorme
lui non lo sÃ*
lui lo sÃ* ma non gliene frega niente
lui è Torquemada
lui è dei Village People
tu hai le visioni

[harson]

Ti sei addormentata pensandoci?

[Ettore78]

siamo in due solo che io ho lavorato... Ora vado a spaccare il letto di mazzatehttp://www.webchapter.it/smiles/happy5.gif http://www.webchapter.it/smiles/happy5.gif

[@BlackAngel@]

Scritto da: Ettore78 11/07/2005 6.19
siamo in due solo che io ho lavorato... Ora vado a spaccare il letto di mazzatehttp://www.webchapter.it/smiles/happy5.gif http://www.webchapter.it/smiles/happy5.gif

infatti mi chiedevo cosa stessero facendo quei tre o quattro nick inseriti...io ho ceduto alle 4... ore che sono le 8 e sono al lavoro sto crollando dal sonno...

caffe caffe caffe caffe caffe...

[RaffaHD]

secondo me è ora che tu ti prenda una pausa di riflessione....
le donne dicono così no??

[@BlackAngel@]

Le pause di riflessioni sono per chi non sa cosa vuole dalla vita... io lo so benissimo e non getto via tempo a pensare nulla.

Pausa di riflessione ? mmmm che cag..ta !!!
Ci credono pure quando lo dicono poi...questo è il peggio.
Avrò visto una volta nella vita una pausa di riflessione andata a buon fine.

[@BlackAngel@]

ho scoperto cosa non mi fa dormire...

IL 260 SULLO SPORTYYY !!! Abbiam fatto le 3 sabato notte a parlarne...ma poi i pensieri sono diventati confusi e la strada per il rientro a casa lunga !!

[RaffaHD]

Scritto da: @BlackAngel@ 11/07/2005Â*8.24
Le pause di riflessioni sono per chi non sa cosa vuole dalla vita... io lo so benissimo e non getto via tempo a pensare nulla.

Pausa di riflessione ? mmmm che cag..ta !!!
Ci credono pure quando lo dicono poi...questo è il peggio.
Avrò visto una volta nella vita una pausa di riflessione andata a buon fine.

Secondo me invece la pausa serve per organizzare al meglio il piano d'azione......
Concordo con te cpmunque sul 260, io partirei per Napoli anche oggi pome per ritornare poi con un culo bello grassoccio!http://www.webchapter.it/smiles/hardrio.gif

[Seduce or Die]

7pt[=DIM]Scritto da: @BlackAngel@ 11/07/2005 1.14
azz...e se fosse solo passione ? http://www.webchapter.it/smiles/happy4.gif

....e ti sembra niente?

SoD

[Seduce or Die]

7pt[=DIM]Scritto da: @BlackAngel@ 09/07/2005 2.31
Anche stanotte non riesco a dormire...
Anche stanotte sto pensando a te, a noi...
Anche stanotte sei lontano...
Anche stanotte rivedo i tuoi occhi
e questo mi aiuterÃ* a dormire serena,
cullata da te, ovunque tu sia !!!



Un consiglio?

Vai a prendertelo!

[@BlackAngel@]

sicuro...

[Big-Brother-Is-Watching-U]

Scritto da: Seduce or Die 11/07/2005Â*12.21



Un consiglio?

Vai a prendertelo!

'ndove?
http://www.webchapter.it/smiles/happy7.gif http://www.webchapter.it/smiles/happy7.gif http://www.webchapter.it/smiles/happy7.gif

[@BlackAngel@]

Scritto da: Big-Brother-Is-Watching-U 11/07/2005 12.38


'ndove?
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curioso...

[Seduce or Die]

7pt[=DIM]Scritto da: @BlackAngel@ 11/07/2005 12.32
sicuro...

Beata te!

Vedi cosa vuol dire essere una donna anzichè un maschietto?
Voi potete sempre decidere...ma adesso che ci penso io pure!
Vuoi vedere che c'è un pò di donna anche dentro me?

[paolozen]

Quand'ero uomo come il mare m'infuriavo
quand'ero donna come la terra diedi.
In realtÃ* c'è più terra che mare!!

Thiresia.......[Modificato da paolozen 11/07/2005Â*12.52]

[Seduce or Die]

Oppure sono io dentro le donne!

[Seduce or Die]

Oppure tutte e due dentro di me e io dentro di loro.

Splendida sensazione....

[@BlackAngel@]

Seduce hai problemi di identitÃ* ?

[paolozen]

Saranno loro pure dentro ma tu sei fuori...........come un citofono!!!!http://www.webchapter.it/smiles/vhappy3.gif http://www.webchapter.it/smiles/vhappy3.gif
Ciao Franco....

[Seduce or Die]

7pt[=DIM]Scritto da: @BlackAngel@ 11/07/2005 12.56
Seduce hai problemi di identitÃ* ?



Carina Romina....la mia identitÃ* è definita.
Ne ho due...in percentuali e modalitÃ* differenti.
Ma ne ho due......
Tiresia docet....

[Seduce or Die]

7pt[=DIM]Scritto da: paolozen 11/07/2005 12.58
Saranno loro pure dentro ma tu sei fuori...........come un citofono!!!!http://www.webchapter.it/smiles/vhappy3.gif http://www.webchapter.it/smiles/vhappy3.gif
Ciao Franco....

Si Paolo, vero, sono fuori...ma continuerò a suonare...e loro prima o poi mi apriranno....

[@BlackAngel@]

Scritto da: Seduce or Die 11/07/2005 12.58


Carina Romina....la mia identitÃ* è definita.
Ne ho due...in percentuali e modalitÃ* differenti.
Ma ne ho due......
Tiresia docet....

beata chi ti incontra allora...non è facile trovarne.

[Seduce or Die]

Beh...credimi che sono beato anche io!

[@BlackAngel@]

Scritto da: Seduce or Die 11/07/2005 13.01
Beh...credimi che sono beato anche io!

bene siamo tutti beati, un forum di beati questo !!!